La guidata non è mai stata così accessibile

È il modo di inserire gli impianti seguendo un progetto fatto prima al computer. Si uniscono la CBCT e la scansione della bocca, si decide la posizione di ogni impianto partendo dal dente che dovrà sostenere, e quel progetto si trasferisce in bocca con una dima chirurgica o con un sistema di navigazione.

1. 1Prima la protesidove sarà il dente
2. 2Poi l’impiantodove va per sostenerlo

Il cambio di prospettiva sta nell’ordine delle decisioni: prima si stabilisce dove sarà la protesi, poi dove va l’impianto. Il gruppo di lavoro sulle tecnologie digitali del consenso ITI del 2018 la definisce uno strumento in più per una diagnosi completa, per la pianificazione e per la chirurgia 2Wismeijer et al., 2018.

Cambia il modo in cui il progetto arriva alla fresa. Nella statica la guida è una dima stampata per quel paziente; nella dinamica una telecamera segue il manipolo e l’operatore guarda la posizione sullo schermo; nella robotica un braccio robotico accompagna o limita il movimento del manipolo.

• Statica

  Come guida la fresa

  Dima con boccole, appoggiata su denti, mucosa o osso

  Cosa serve in più

  Una dima per ogni caso

  Cosa dicono gli studi

  Più precisa della mano libera 4Younis et al., 2024; la guida totale è più precisa della sola fresa pilota 3Khaohoen et al., 2024

• Dinamica

  Come guida la fresa

  Navigazione: sensori ottici seguono il manipolo rispetto al progetto sulla CBCT

  Cosa serve in più

  Il sistema di navigazione e la sua calibrazione

  Cosa dicono gli studi

  Come la dima su ingresso e apice, con un’inclinazione maggiore; costi e praticità da considerare 4Younis et al., 2024

• Robotica

  Come guida la fresa

  Braccio robotico

  Cosa serve in più

  Il robot

  Cosa dicono gli studi

  Tende ad avere la deviazione più bassa, ma su soli 2 studi e 44 impianti 3Khaohoen et al., 2024

Cambia quanta parte dell’intervento passa attraverso la dima. Con la guida della sola fresa pilota la dima guida il primo foro; con la guida parziale guida anche le frese successive, ma l’impianto si inserisce a mano; con la guida totale anche l’impianto passa attraverso la boccola.

Nella revisione di Khaohoen e colleghi 32024, 67 studi clinici la guida totale è risultata più precisa della guida della sola fresa pilota, senza differenze significative rispetto alla guida parziale. Gli autori riportano che diversi studi la considerano lo standard di riferimento nella pratica clinica.

Servono due cose: una CBCT, che mostra l’osso, e una scansione della bocca, che mostra denti e gengiva.

• CBCT · DICOMMostra l’osso. Si esporta in formato DICOM
• Scansione · STL o PLYMostra denti e gengiva. Si esporta in STL, o in PLY, che conserva i colori

Perché la CBCT sia utile al progetto:

• Il campo di vista deve comprendere le zone su cui appoggerà la dima
• Le arcate vanno tenute separate, così i denti superiori e inferiori non si sovrappongono
• Il paziente deve restare fermo, e le parti metalliche in bocca vanno segnalate perché creano artefatti

La scansione si fa con lo scanner intraorale o scansionando i modelli. Nell’edentulo totale, dove mancano i denti per allineare le due immagini, si usa la doppia scansione con una protesi radiologica o con marcatori radiopachi.

Il matching è la sovrapposizione della scansione sulla CBCT, fatta su punti che si vedono in tutte e due, di solito i denti. È il punto critico perché un errore qui si trasferisce a tutto il resto: il progetto, la dima e l’impianto.

• Quando diventa difficileQuando i denti sono pochi o quando corone e restauri metallici creano artefatti nella CBCT. In questi casi aiutano la doppia scansione e i marcatori radiopachi
• Come si controllaSi scorrono le sezioni della CBCT in più punti dell’arcata: il profilo della scansione deve coincidere con quello dei denti. Se non coincide, il matching si rifà prima di progettare

Vuol dire che prima si disegna il dente futuro, con una ceratura diagnostica o un montaggio virtuale, e poi si cerca nell’osso la posizione dell’impianto che lo sostiene meglio.

Nel progetto si decidono:

• Posizione e asseRispetto al dente futuro, rispettando le distanze di sicurezza da denti, altri impianti e strutture anatomiche
• Diametro e lunghezzaDalla libreria del sistema implantare
• Protesi avvitata o cementataDecide dove deve uscire il foro della vite
• Profilo d’emergenza e componenti protesiciScelti già in questa fase

È una mascherina in resina, stampata in 3D per quel paziente, con delle boccole metalliche che guidano le frese nella posizione progettata.

La differenza principale fra una dima e l’altra è dove appoggia:

• Dentale

  Quando si usa

  Edentulie singole e parziali

  Cosa sapere

  Appoggia sui denti rimasti. Negli studi la precisione non differisce da quella delle dime ad appoggio mucoso

• Mucoso

  Quando si usa

  Edentulo totale

  Cosa sapere

  Si fissa con perni nell’osso; l’anestesia non deve deformare i tessuti d’appoggio

• Osseo

  Quando si usa

  Quando serve aprire un lembo

  Cosa sapere

  Meno precisa delle dime ad appoggio dentale e mucoso 6Raico Gallardo et al., 2017

Gli altri elementi:

• Le boccoleLa loro distanza dall’osso incide sulla lunghezza delle frese
• I perni di fissaggioTengono ferma la dima
• Le finestre di controlloPer vedere che la dima sia calzata a fondo

Si prova la dima prima dell’anestesia, per controllare che calzi e resti stabile. Poi:

1. 1Si anestetizzasenza gonfiare i tessuti d’appoggio
2. 2Si fissa la dima
3. 3Si apre la mucosa(mucotomia o lembo)
4. 4Si prepara il sitocon la sequenza di frese del kit guidato
5. 5Si inserisce l’impiantoguidato o a mano secondo il protocollo scelto
6. 6Si controlla la stabilità primaria dell’impiantoalla fine

Il piano B va deciso prima di cominciare:

• Se la dima non calza o si rompeSi torna al progetto e alla mano libera, che il chirurgo deve saper gestire
• Se la bocca non apre abbastanza per frese e dimaSi può usare la dima solo per il primo foro
• Se durante l’intervento l’osso si rivela diverso dal previstoLa decisione resta clinica

Sì, quando la stabilità primaria e il caso lo permettono. Il vantaggio della guidata è che il provvisorio si può progettare e preparare prima dell’intervento, partendo dalla stessa posizione degli impianti.

Il provvisorio si adatta in bocca e si fissa ai componenti dopo l’inserimento (tecnica pick-up).

La scelta fra carico immediato e differito dipende da:

1. 1La stabilità primaria
2. 2Il numero e la distribuzione degli impianti
3. 3L’occlusione
4. 4Le abitudini del paziente, come il bruxismo

Gli errori nascono lungo tutto il flusso e si sommano: CBCT (movimento del paziente, artefatti), scansione (zone d’appoggio incomplete), matching, progetto, stampa della dima, posizione della dima in bocca e gioco fra fresa e boccola.

1. CBCT
2. Scansione
3. Matching
4. Progetto
5. Stampa della dima
6. Posizione in bocca
7. Gioco fresa-boccola
8. Deviazione

Cosa li riduce: